Controleformulier verneveltherapie

Controleformulier verneveltherapie

1. Gebruikt u het vernevelapparaat nog?*
JaNee, neem contact met ons op

2. Duurt het vernevelen per medicijn langer dan tien minuten?
Ja (neem contact met ons op via 0320-267600)Nee (vul de vragenlijst verder in)

3. Kunt u aangeven op welke manier u vernevelt?*
Met behulp van een mondstukMet behulp van een maskerMet behulp van een trachea-stoma

4. Kunt u aangeven welk(e) apparaat of apparaten u gebruikt om te vernevelen? Dit i.v.m. het toezenden van de juiste jaarset.
PortanebInnospirePari Turbo BoyPari Mobile SPari Boy SXFreeway Elite/WalkienebE-FlowVelox

5. Wat is de vernevelfrequentie?

Let op!

Mocht er verandering zijn opgetreden in uw medicatiegebruik met betrekking tot de vernevelaar, waarvan de arts (nog) niet op de hoogte is, meldt u dit dan bij uw behandelend arts en bij Medidis.

Persoonsgegevens

Uw naam*

Uw straat + huisnummer

Uw postcode + woonplaats

Uw telefoonnummer

Uw geboortedatum*

Uw e-mailadres*