Controleformulier PEP-therapie

    Controleformulier PEP-therapie

    Persoonsgegevens

    Uw naam*

    Uw straat + huisnummer

    Uw postcode + woonplaats

    Uw telefoonnummer

    Uw geboortedatum*

    Uw e-mailadres*

    Betreft PEP-therapie

    1. Welk PEP-apparaat gebruikt u?

    AerobiKa Pari-O-Pep Acapella

    2. Gebruikt u het PEP-apparaat nog?
    JaNee

    3. Werkt het apparaat nog naar behoren?
    JaNee. Er wordt contact met u opgenomen

    4. Ik heb een andere vraag en zou graag zien dat er contact met mij wordt opgenomen
    Ja. Er wordt contact met u opgenomenNee