Aanvraagformulier vakantie

Aanvraagformulier vakantie Nederland

Zorg dat dit formulier minimaal 2 weken voor vertrek bij ons binnen is! U wordt gebeld wanneer deze aanvraag in behandeling is genomen en geaccordeerd.Wij kunnen u géén garantie geven dat u hetzelfde systeem geleverd kunt krijgen als wat u thuis heeft staan.

Aanvraag van:

Naam cliënt*

Thuisadres*

Postcode en Woonplaats*

Telefoonnummer*

Je e-mail*

Geboortedatum cliënt*

Zuurstofgebruik: aantal liter per minuut*

Zuurstofgebruikt: aantal uren per dag*

Verzekerd bij Zorgverzekering*

Waar gaat u naar toe?

Naam accommodatie*

Adres*

Postcode en Woonplaats*

Telefoonnummer*

Naam contactpersoon*

Reserveringsnummer / Onder naam van*

Overige informatie over de accommodatie

Aankomstdatum*

Vertekdatum*

Belangrijk:

  • De accommodatie dient op de hoogte gesteld te worden dat er zuurstof geleverd gaat worden.
  • De leverdag is afhankelijk van de routedag voor die plaats, er moet dus wel iemand de zuurstof in ontvangst kunnen nemen voor uw aankomst en af kunnen geven na uw vertrek!
  • Veiligheidsregels m.b.t. het plaatsen en gebruik van de door ons verstrekte apparatuur die thuis gelden dienen ook in acht te worden genomen bij verblijf op een ander adres.
  • Medidis B.V. behoudt zich het recht van het niet leveren wanneer er door de chauffeur wordt geconstateerd dat de apparatuur niet veilig gestald kan worden of wanneer de accommodatie niet toegankelijk is om de apparatuur goed af te leveren.
  • U dient de apparatuur op een plek bij elkaar te houden en achter te laten. Bij eventuele schade/verlies/diefstal wordt u aansprakelijk gesteld.

Te leveren zuurstofsysteem