Controleformulier verneveltherapie

Controleformulier verneveltherapie

Controleformulier verneveltherapie

1. Gebruikt u het vernevelapparaat nog?*
JaNee, neem contact met ons op via 0320-267600 of via verneveling@medidis.nl

2. Duurt het vernevelen per medicijn langer dan tien minuten?
Ja (neem contact met ons op via 0320-267600)Nee (vul de vragenlijst verder in)

3. Kunt u aangeven op welke manier u vernevelt?*
Met behulp van een mondstukMet behulp van een maskerMet behulp van een trachea-stoma

4. Kunt u aangeven welk(e) apparaat of apparaten u gebruikt om te vernevelen? Dit i.v.m. het toezenden van de juiste jaarset.
PortanebInnospire DeluxePari Turbo BoySalter Aire EliteE-Flow RapidInnospire MiniInnospire GoFreeway Elite/WalkieNebVeloxAnders, namelijk

5. Met welke medicijnjet vernevelt u?
Pari LC SprintSidestreamAeroEclipse XLMet Filterhuis

6. Wat is de vernevelfrequentie?

Let op!

Mocht er verandering zijn opgetreden in uw medicatiegebruik met betrekking tot de vernevelaar, waarvan de arts (nog) niet op de hoogte is, meldt u dit dan bij uw behandelend arts en bij Medidis.

Persoonsgegevens

Uw naam*

Uw straat + huisnummer

Uw postcode + woonplaats

Uw telefoonnummer

Uw geboortedatum*

Uw e-mailadres*

Opmerking